Al 9 de junio de 2022 un total de 213 mil peruanos perdieron la vida por el coronavirus. El registro oficial del Minsa, dramático por donde se le mire, es consecuencia no solo de un mortal virus que felizmente viene siendo controlado con vacunas y medidas sanitarias, sino también de factores sociales, económicos e inclusive políticos que, lamentablemente, dos años después parecen no resueltos.

Pero el coronavirus está lejos de ser la única pandemia que dejó su fatal huella en Perú. Para conocer y comprender un poco más de historia sobre estos flagelos acaba de publicarse “Salud en emergencia” (Taurus, 2022), el nuevo libro del destacado historiador especializado en ciencia y medicina, Marcos Cueto Caballero (Lima, 1957).

Dividido en tres secciones, este volumen de alcance general presenta no solo datos históricos y cifras estadísticas, sino fundamentalmente un agudo y sustentado análisis sobre todo lo vinculado a una pandemia que nos ha marcado para siempre.

En la siguiente entrevista, Cueto Caballero, doctor en Historia por la Universidad de Columbia y actual editor de la revista História, Ciências, Saúde-Manguinhos, publicada por la Casa de Oswaldo Cruz, unidad de historia de la ciencia y la salud de la Fundación Oswaldo Cruz (Fiocruz), responde algunos pormenores sobre su nueva publicación, ya a la venta en las principales librerías del país.

¿Cuál es el propósito de un libro como “Salud en emergencia”?

Hay una dimensión del pasado y del presente de la sociedad peruana y de las sociedades humanas en general, y es la relación de los seres humanos con la salud y la naturaleza. Eso muchas veces no es estudiado por otros historiadores o investigadores, entonces, la pandemia mostró que esta es una relación fundamental, vital, existencial, y yo he venido trabajando en dicho vínculo entre las personas, la salud pública y la naturaleza, y entonces quería hacer más visible su complejidad.

Cuenta usted en la parte final de su libro cómo decidió estudiar historia de la salud. Más allá de sus alumnos, ¿cómo se ha masificado el estudio de esta especializad en los últimos años?

Sin duda se ha desarrollado bastante, hay incluso una Asociación Peruana de Historia de la Ciencia, la Tecnología y la Salud creada en el 2018, pero creo que todavía puede desarrollarse mucho más. Cuando estudié historia, primero en los ochenta en la PUCP, había muy pocas investigaciones sobre salud. La mayoría se dedicaban a la historia económica. Yo estaba interesado en hacer algo distinto. Intenté ir por la historia social, sin embargo, encontré –cuando viajé al extranjero—una profesora muy destacada en historia de la salud, Nancy Stepan. Ella me orientó a dedicarme a este tema nuevo, y creo que con los años en el Perú y en América Latina he encontrado más practicantes.

Habiendo estudiado usted las pandemias ocurridas a lo largo de los años, ¿qué de particular puede decirnos presenta la ocasionada por el coronavirus?

En primer lugar, la magnitud. Ha habido epidemias en el Perú en diferentes siglos desde el periodo colonial, pero el impacto que tuvo el covid-19 quizás es de alguna manera comparable a las epidemias que se sucedieron después de la conquista española en el siglo XVI, con la diferencia que esas epidemias causaron una gran caída demográfica y pérdida de la población nativa. Ahora, es cierto que han muerto y enfermado mucha gente, pero no es de la misma magnitud, aunque sí ha resonado en el sistema político, en las esperanzas del futuro de las personas, y un factor recurrente que se ve en estas epidemias y ahora, pero que se ha magnificado en esta, es el círculo vicioso que se presenta entre el deterioro de las condiciones de vida, respuestas gubernamentales insuficientes o tardías y muchas veces una respuesta de la población que es fragmentada, y aunque hay ejemplos heroicos, no son suficientes como para resolver los problemas pendientes vinculados a condiciones de vida o a los gobiernos.

El libro me deja clara la importancia de la ciencia, pero tal vez mucho más la del poder político, que finalmente es quien debe respaldar las decisiones y los presupuestos para la ciencia. Si tuviéramos que comparar entre Sudamérica y Europa, y no solo al momento de comprar vacunas, ¿por qué fue tan difícil para nuestros presidentes tomar decisiones en conjunto?

Bueno, quizás porque en los últimos cien años América Latina ha ido perdiendo protagonismo en la salud internacional. A comienzos del siglo XX había una corriente médica internacional llamada Medicina Tropical, que estaba destinada para proteger los puertos y las ciudades de los países que participaban con una economía de exportación de productos agrícolas, y América Latina era clave en una economía mundial de productos de exportación. Después de la II Guerra Mundial surgió una corriente llamada la Salud Internacional, en la que A. Latina fue un ejemplo para el control y erradicación de algunas enfermedades como la viruela. Sin embargo, desde los años 80 América Latina se ha ido debilitando política y económicamente, y también en su papel en las agencias internacionales, y por eso cuando ha llegado una emergencia ha sido el último de la fila en la compra de medicamentos, en la relevancia política. Han sido otros países del sur global, como la India, quienes lucharon desde fines del 2020 para que las vacunas no tengan patente y sean mucho más baratas y de libre uso en los países en desarrollo. Pero ningún país latinoamericano estuvo atrás de la propuesta, inclusive algunos como Brasil se opusieron, como por supuesto también lo hicieron la Unión Europea y Estados Unidos, sedes de las grandes farmacéuticas. En resumen, A. Latina ha ido perdiendo protagonismo en la salud internacional y eso se ha manifestado en casos como el Perú, donde hay una gran crisis política recurrente y que se mezcla con la corrupción, que ha llevado a algunos casos heroicos, pero además a algunas respuestas insuficientes.

Su libro tiene historia, cifras, pero también análisis crítico. Usted menciona el daño que el neoliberalismo le hizo al sistema de salud en la región. ¿Podríamos situar un ejemplo de lo contrario? No sé, un sistema de salud, sostenido tal vez por un Estado de Bienestar, que haya funcionado mejor a lo que ha funcionado el Perú en donde estamos a merced de las aseguradoras y clínicas privadas…

Es difícil, porque en general yo creo que estamos acabando la pandemia con una sensación de que no nos ha gustado cómo se ha respondido, pero tampoco tenemos una alternativa clara de cómo hacerlo mejor. Poquísimos países de América Latina tenían un sistema único de salud que articulara los diferentes grupos, e inclusive los privados, para tratar de responder a las pandemias. Y eso ha sido también una de las causas del desastre en las respuestas sanitarias. Ha habido ejemplos de heroísmo médico, que han tratado de superar la adversidad, pero que no han sido suficientes como para que, durante casi todo el tiempo de la pandemia, desde mediados del 2020 hasta comienzos de este año, el epicentro sea América Latina, y el Perú sea el país que –per cápita—más casos tiene en el mundo. Es difícil encontrar un ejemplo. Inclusive te diría que la respuesta de China ha sido vista como demasiado autoritaria. De Cuba no sabemos mucho, aunque han controlado bastante bien la epidemia y promovido la vacunación. En los países europeos las respuestas fueron correctas hacia adentro, pero tienen un problema global: concentraron todo en sus fronteras, compraron exageradamente dosis de vacunas y mantuvieron una asimetría e inequidad mundial que es lo que hace que se generen nuevas variantes como la Ómicron, que acaban siendo una amenaza para ellos mismos. Entonces, quizás una de las lecciones es que resulta importante una respuesta nacional, pero también una global a las pandemias que puedan venir en el futuro.

En respuesta global que usted menciona vendría a tallar la OMS, ente al que usted repasa históricamente, mencionando logros y desaciertos, polémicas sobre sus jefes, etc. Esta entidad estuvo cuestionada desde el primer día de la pandemia. Algunos ni siquiera creían en lo que informaban diariamente en sus conferencias. ¿Qué podemos extraer de estos cuestionamientos hacia la OMS por su rol en la pandemia del COVID-19? ¿En qué puede mejorar la entidad, teniendo en cuenta que está a merced de los presupuestos que le destinan los países?

Quisiera resaltar lo que mencionas: sin duda, la OMS cometió errores. Se demoró en declarar la epidemia, mostró por un tiempo una cercanía con el gobierno de China, pese a que estos no querían decir todos los datos de la epidemia, después no tuvieron una voz clara para advertir sobre los peligros del virus. Intrínsecamente es una agencia con problemas porque no tiene poder supranacional, es decir, por encimas de los gobiernos. A lo más puede dar consejos. Sin embargo, yo creo que, a pesar de todo, alguna forma de colaboración internacional tiene que existir, porque existe el peligro de que surjan propuestas para que no haya colaboración internacional en salud. Una de las cosas para cambiar en la OMS es su presupuesto. Y, además –lo cual también vale para los ministerios de salud— el enfoque biomédico con el que se trató de resolver muchos problemas de la pandemia y que ha acabado retrasando el fin de la misma. Se pensó que teniendo algún medicamento a veces mágico como la Cloroquina, o teniendo las vacunas, que son correctas, eso sería suficiente, sin embargo, no se pensó –por ejemplo—de que hay preguntas fundamentales asociadas a esa tecnología, como el cómo convencer a la población a mantener y vacunar a sus hijos, o cómo no hartarse de una situación de cuarentena que podría venir repetidas veces. Esas son preguntas que responden los científicos sociales, los psicólogos. Y uno de los problemas que se está mencionando sobre la OMS desde hace un tiempo es que en su mayoría son médicos, a veces reciclados en sanitaristas, pero hay muy pocos científicos sociales, psicólogos, educadores, y creo que una de las cosas que está demostrando esta pandemia es que se requiere el concurso de esos otros profesionales no integrados en la salud, y también la participación de los líderes de la comunidad para hacer sostenible un mensaje sanitario.

Cuestiona usted en su libro el ‘eurocentrismo’, al replicar medidas como las cuarentenas rígidas en países como Perú, donde mucha gente ni siquiera tiene refrigeradora para conservar sus alimentos. ¿Se puede hablar entonces de un punto medio? ¿De qué forma evitamos que no se nos muera la gente por el virus sin matarlos de hambre?

Es una pregunta fundamental. En un país como el Perú, con tantas necesidades, siempre es un desafío mantener dos respuestas. Una a la emergencia y otra a largo plazo. Y quizás eso fue una de las cosas que nos faltó. Se dieron varias respuestas a la emergencia, muchas veces correctas, muchas veces imitando a Europa, pero no se ha pensado tanto en el mediano o largo plazo. Esa imitación del modelo europeo llevó a pasar por alto que existe una gran cantidad de población sub o desempleada que necesita salir a trabajar, tampoco que la diferencia de edad en los promedios es mucho mayor entre los grupos sociales peruanos que en los europeos. Se hizo una prioridad de vacunación de vacunación por edad que empezaba por los mayores, pero a la larga en países como el Perú eso acaba favoreciendo a gente de clases medias y altas, porque son los que tienen mayor edad. La gente que vive en zonas rurales y pobres tiene una esperanza de vida muchísimo menor y que a veces se mide en décadas. De otro lado, no se adaptaron muchos mensajes sanitarios a las realidades culturales de las zonas donde debían llegar. Entonces, esa adaptación, esa respuesta a lo inmediato y la visión de construir un verdadero sistema de salud a largo plazo fue una de las cosas que faltaron en la pandemia.

Los países con gobiernos democráticos actualizaron en algún momento su registro de fallecidos. Usted trabajar con cifras, ¿qué ocurre cuando hablamos de regímenes autocráticos o de dictaduras como Venezuela o Nicaragua? Uno veía los reportes del gobierno venezolano y resultaba inverosímil cómo avanzaba la pandemia allí. ¿Se puede trabajar con estos registros?

Es muy difícil. Y es otra de las grandes diferencias con Estados Unidos y Europa. Allá muchos de los epidemiólogos recomendaron que se creasen sistema de rastreo de casos de contagios. Entonces, había exámenes masivos en las calles para que se supiera dónde había más infecciones y hacia dónde debían dirigirse las medidas de mitigación. En muchos países latinoamericanos, sé especialmente de Venezuela, Brasil y en gran medida el Perú, no se hizo rastreo de contactos. Solamente se hacían exámenes a los que llegaban mal a los hospitales. Y eso ha creado un sub-registro fenomenal de cuya magnitud no somos conscientes todavía. Alguna gente está estimando el sub registro haciendo una comparación de la mortalidad anual del 2020 con la del 2019, encontrando que esta creció de una manera impresionante. Ahora, eso es algo que aparece en todas las epidemias, pero en esta parece que ha sido mucho mayor. Los gobiernos autoritarios tienen una responsabilidad porque, entre otras cosas, lo que ellos necesitan es ocultar las cifras del deterioro de vida de la población, pues es una forma de evitar críticas contra ellos.

En su libro habla de actores sanitarios externos, en referencia a organizaciones que surgieron paralelamente a las actividades de la OMS, como la fundación Bill & Melinda Gates. Algunas con claro tinte político y otras no tanto. ¿Qué rol deben tener estas instituciones hoy, teniendo en cuenta que en muchos casos son lideradas por empresarios con determinados intereses?

Posiblemente reconocer que la manera más eficiente de que haya una respuesta global es que haya una articulación y una dirección de la misma, y que no se debe dar ayuda condicionada. Hace 50 años la gran autoridad en salud internacional era la OMS. Se le dio ese rol. En los últimos 30 años hay una fragmentación en este tema. Hay varias agencias, una de las cuales es la OMS, pero el presupuesto de la Fundación Gates, el presupuesto de la división de salud del Banco Mundial, el de USAID o de las agencias bilaterales europeas, cada uno es mucho mayor al de la OMS. Y cuando le dan ayuda lo hacen de forma condicionada. A veces, se la dan a un país teniendo en cuenta su lealtad o amistad. Con la OMS dicen: vamos a darle este dinero para alguna tecnología que busque controlar una enfermedad que pueda regresar a estos países industrializados. Así que lo primero es reconocer la importancia de respuestas articuladas que sean autónomas y decididas por estos organismos y no ponerle requisitos ni crear instituciones paralelas que acaben minando la labor de estas agencias multilaterales, que al fin y al cabo son parte de Naciones Unidas.

En la pandemia se presentó una disyuntiva, pero mucho más notoriamente en el Perú: ¿debe solo el Estado comprar vacunas en una situación de emergencia? ¿Por qué?

¿La salud y los medicamentos son un bien privado o uno público? El problema con la participación de los privados no es solamente que puedan o no ser más ineficientes, crear más confusión, fragmentación, sino que el principio de la actividad privada es que debe haber un lucro, así sea pequeño, en sus actividades y productos ofrecidos. Y eso puede estar bien en algunos otros productos que se venden en el mercado, sin embargo, hay algunos bienes dentro de la sociedad, entre los cuales está la salud pública, que es principalmente un bien público, y como tal debe ser garantizado por el Estado. ¿Por qué? Porque así el Estado fortalece lo que permite cualquier sistema democrático, liberal inclusive, la igualdad de oportunidades. O sea, que las personas no por la condición social o étnica se enfermen, y así dejen de poder tener una carrera profesional. Así que ese dilema me pareció equivocado, y en Perú se dio con mucha intensidad porque existe una falta de una cultura en la que la salud y los medicamentos sean vistos como bienes públicos, en que, por ejemplo, los genéricos –que cuestan, pero muchísimo menos—sean lo que principalmente se venda en farmacias, y no los productos de marca, detrás de los cuales existe lucro que comprende un porcentaje de lo gastado por la empresa en propaganda. Así que faltó quizás una defensa de esa cultura del medicamento, de las vacunas, de la salud pública como bienes públicos. Y que eso tenga una historia. Aquí ya son varios años que no se les ven a esas actividades como bienes públicos.

Del otro lado, haciendo la del ‘abogado del diablo’, si los laboratorios gastan en científicos y en tecnología, y en una pandemia haciéndolo absolutamente contra el tiempo, ¿cómo debería compensárseles la posibilidad de ceder sus patentes?

Las vacunas que se produjeron en los laboratorios americanos y europeos fueron hechas con subsidios billonarios de los gobiernos de Trump y europeos. Fueron hechas muchas veces en universidades públicas, que son pagadas por el Estado. Y habido otros ejemplos en el pasado en que vacunas vitales como la del polio, los científicos que las inventaron dijeron ‘nosotros renunciamos a la patente, porque es un bien público y vamos a hacer que se generalice’. En este caso no pasó eso. Hubo intentos para que las vacunas, que no habían costado tanto de dinero privado en proporción al público, y que gastaron una buena cantidad de dinero en propaganda, para decir, por ejemplo, que las americanas eran mejor que las chinas o que las rusas, sean públicas. En agosto del año 2020 Sudáfrica y la India le dijeron a la Organización Mundial de Comercio que haga públicas las patentes, para que las vacunas no cuesten tanto. Pero se opusieron los gobiernos y las farmacéuticas. Es cierto que pueden perder parte del lucro con el que están gastando, pero a veces es un dilema entre el lucro y la vida.

Menciona usted estos escandaletes protagonizados por delegaciones oficiales que se ‘saltaron la fila’ para ser vacunados antes de los ciudadanos a los que sirven. Pasó en Perú, Ecuador, Argentina, etc. ¿Esto forma parte de la idiosincrasia latinoamericana? No recuerdo muchos casos así en EE.UU. o Europa ¿Qué opinión le genera el tema ético vinculado a las autoridades? Esto teniendo en cuenta que muchísima gente que necesitaba la vacuna debió esperar su turno.

Creo que esto se vio con mayor intensidad en los países latinoamericanos por varias razones. Una, por la historia de tolerar la corrupción y aceptar de que quien está en el poder tiene algunos privilegios sobre el resto, y lo otro es que las vacunas eran un bien escaso. Y cuando hay bienes escasos se presentan estos comportamientos inhumanos en el que se postergó lo urgente para favorecer a los más privilegiados.

Al referirse a la decisión de no denominar a un virus o enfermedad como el lugar donde se generó usted menciona un término: “dignidad humana”. Con el covid-19 esto ha sido tal vez más notorio. ¿Cuánto se ha avanzado en la protección de localidades como Wuhan o la India?

Eso ha sido un pequeño e importante avance de los sanitaristas. Algunas pocas décadas atrás, inclusive no solo países sino personas eran llamadas por las enfermedades que tenían. Los que sufrían de la enfermedad de Hansen eran llamado leprosos, que tiene una connotación negativa. Los que tenían peste bubónica eran llamados pestosos. Los que vivían con HIV eran llamados sidosos. Y fue una lucha a veces de las comunidades, de las mismas personas afectadas, para que no se utilice ese término. En el caso del Sida es claro. Se le llegó a conocer primero como la ‘Peste gay’, pero fueron los activistas quienes lucharon para que esta finalmente sea llamada síndrome de inmunodeficiencia adquirida, que es un nombre más neutral. No ha sido un éxito total, porque ha habido algunos casos en los que la enfermedad sigue asociada al lugar, como el caso del Ébola, que es un lugar en África de donde se cree surgió la enfermedad. Por suerte con el covid-19 se ha tenido relativo éxito al asociar las variantes con letras griegas y quitar un poco la connotación negativa asociada a países. De todas maneras, en los periódicos y en algunos medios se ha mencionado “virus chino” o “variante de Sudáfrica”, etc. No tenía la misma intensidad de las otras explicaciones, pero ha habido sin duda un avance en los últimos años, en recuperar la dignidad de las personas y no llamarlas por la enfermedad, sino verlas como personas viviendo con esa enfermedad.

Teniendo en cuenta que la investigación que realizó la OMS sobre el origen del covid-19 tuvo varios vacíos porque el régimen chino no le brindó todas las facilidades, ¿debemos hacernos la idea de que nunca se sabrá completamente el origen de este virus?

Por lo menos en el corto plazo, no. Hay cada vez más pruebas que se dirigen a un origen natural, tal vez en algún mamífero. Por ejemplo, una investigación reciente encontró que una de las cosas que hicieron las autoridades chinas y también los comerciantes fue limpiar ese mercado de cualquier rastro de animales. Y al limpiar estaban eliminando cualquier rastro de la posible existencia de covid-19 en esos lugares. Y en parte por eso es que no han encontrado rastros en el mercado. De otro lado, siguen cerrados los papeles de ese laboratorio chino. Eso va a durar algunos años más y vamos a seguir con la interrogante. Pero hay un dilema mucho mayor: hay personas que les encantan las teorías conspirativas y que van a creer que en el futuro las próximas epidemias serán producto de una conspiración. Yo pienso que el principal peligro son las enfermedades zoonóticas, o sea, que vienen de animales que muchas veces (antes) no molestaban, que están en la selva, en hábitats naturales, y que tienen enfermedades y virus que no conocemos, y que cada vez más estamos explotando de una u otra manera, o destruyendo la selva, y que de ahí pueden venir otros virus. Hay muchos más virus escondidos en la Amazonía que los que conocemos procedentes de enfermedades humanas. Y una gran cantidad de enfermedades producidas por virus en los últimos 50 años vienen de animales.

Finalmente, la pandemia del coronavirus aún no termina, pero ya estamos preocupados por la viruela del mono. ¿Cómo debe ser el trabajo de los gobiernos ante estas secuelas emocionales que nos ha generado vivir tanto tiempo casi a la defensiva de contagiarnos y morir?

Primero, hay que tratar de organizar cada vez más a la población. Hay un movimiento mundial llamado Ciencia Ciudadana, y es la idea de que los ciudadanos que no necesariamente han sido entrenados en ciencia y medicina pueden participar en las discusiones públicas sobre asuntos que les atañen. Por ejemplo, el deterioro del medio ambiente, la prevención de enfermedades, la seguridad del agua potable, etc. Así que hay grupos de personas que discuten con profesionales y autoridades para crear una cultura científica y sanitaria más holística en la sociedad, que nos permita resistir a la tentación de dejarlo todo por el hartazgo, a mantener la disciplina cuando es necesario y a volver a tener esperanza en el futuro. A veces las epidemias acaban y hay una gran esperanza sobre lo que puede venir hacia adelante. Y hubo algo de eso en 2021, pero ahora noto una desesperanza, un temor de que van a venir otras, como la viruela del mono, y está la idea de que estamos desprotegidos, desgobernados, y no sabemos bien qué pasará en el futuro. Ojalá que no solo podamos volver a tener buenas instituciones de salud, alianzas con la sociedad civil y con otros organismos de la población, sino fundamentalmente esperanza en el futuro.